Formålet med at registrere utilsigtede hændelser er at understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og formidle viden om utilsigtede hændelser, og dermed skabe læring.
En utilsigtet hændelse er karakteriseret ved:
1) at hændelsen ikke skyldes patientens sygdom.
2) at hændelsen er skadevoldende eller kunne være skadevoldende.
3) at hændelsen forekommer i forbindelse med behandling eller sundhedsfaglig virksomhed.
Der er blevet rapporteret 2.705 utilsigtede hændelser i 2020 i Kolding Kommune. Størstedelen af de rapporterede hændelser omhandler medicinering. Her er det bl.a. utilsigtede hændelser om bestilling, opbevaring og udlevering af medicin.
De utilsigtede hændelser i 2020 fordeler sig således:
Ovenstående viser, at der i 2020 er indrapporteret flest utilsigtede hændelser fra plejeboligområdet, fra sociale tilbud, og fra hjemmeplejen. Dette skal ses i sammenhæng med det store antal borgere på de 3 områder, og at der her leveres mange sundhedsfaglige ydelser, f.eks. medicinhåndtering.
Andelen af utilsigtede hændelser med alvorlighedsgraden ’Ingen skade’ eller ’Mild skade’ udgør 92 %. ’Moderat skade’ udgør 7 %, ’Alvorlig skade’ udgør 0,9 % og ’Dødelig udfald’ udgør 0,1 %. Fordelingen af alvorlighedsgrad i Kolding Kommune er på niveau med nationale tal.
Langt de fleste utilsigtede hændelser (’Ingen skade’ eller ’Mild skade’) sker uden at have direkte påvirkning, eller minimal påvirkning af borgeren. Disse utilsigtede hændelser kræver ikke yderligere plejeindsats. Et eksempel herpå kan være medicin, der er opbevaret forkert.
Hvis den utilsigtede hændelse er moderat eller alvorlig, kan det medføre, at der er behov for øget plejeindsats eller behandling hos egen læge eller sygehus. Et eksempel herpå kan være et tryksår fra en kørestol eller medicin, der ikke er givet korrekt.
I enkelte tilfælde registreres utilsigtede hændelser som dødelige. Det betyder ikke nødvendigvis, at der er sket en utilsigtet hændelse i forbindelse med dødsfaldet. Når der sker uventede dødsfald, f.eks. en borger der dør uden sygehistorie eller i en uventet situation, indrapporteres dette proceduremæssigt som en utilsigtet hændelse. Formålet er at undersøge, om der er forhold i forbindelse med dødsfaldet, der kunne have være håndteret anderledes.
Kvalitetsafdelingen i Kolding Kommune har fokus på, hvordan der drages læring af de utilsigtede hændelser på områder, hvor der sker utilsigtede hændelser, eksempelvis i forbindelse med medicinhåndtering, eller hvis der er andre utilsigtede hændelser, der bør give anledning til læring.
De utilsigtede hændelser giver viden og læring, og er blandt andet årsag til en hjemmehjælpsgruppe har udarbejdet undervisningsmateriale om medicinadministration til de ufaglærte vikarer.
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune i 2020 fremgår af bilaget.
Ændring i delegationsplanen
I delegationsplanen for Social- og Sundhedsudvalget fremgår, at årsrapporten for utilsigtede hændelser skal forelægges udvalget til politisk orientering. Da årsrapporten primært er et internt læringsredskab, og da udviklingen i antallet af utilsigtede hændelser fra år til år er svær at sammenligne, foreslås det, at delegationsplanen ændres, så årsrapporten for utilsigtede hændelser alene forelægges til politisk orientering såfremt der er konkrete forhold der tilsiger dette. Forslag til nye delegationsplaner drøftes i udvalgene i januar/februar 2022.
