Sundhedsfagligt tilsyn:
Styrelsen for Patientsikkerhed udfører tilsyn på udvalgte behandlingssteder, i både det offentlige og det private sundhedsvæsen. Tilsynet sker ud fra en løbende vurdering af, hvor der kan være størst risiko for patienternes sikkerhed. Cirka 10 % af behandlingsstederne udvælges tilfældigt til et sundhedsfagligt risikobaseret tilsyn. Styrelsen kan herudover foretage reaktive tilsyn baseret på konkret bekymring, medieomtale, klagesager eller lignende. Styrelsen for Patientsikkerheds tilsyn er et anmeldt tilsyn, og behandlingsstedet varsles cirka 6 uger før.
Kolding Kommune er ansvarlige for at sikre, at der arbejdes med de fund og henstillinger, som Styrelsen for Patientsikkerhed finder og beskriver i tilsynsrapporterne.
Seniorområdet har i 2019 haft 4 sundhedsfaglige tilsyn af Styrelsen for Patientsikkerhed på følgende steder:
- Birkebo plejehjem (risikobaseret tilfældigt udvalgt)
- City hjemmehjælpsgruppe (risikobaseret tilfældigt udvalgt)
- Sydhjørnet bofællesskab (risikobaseret tilfældigt udvalgt)
- Vesterløkke, Center for midlertidigt ophold (reaktivt tilsyn)
Styrelsen for Patientsikkerhed har ved tilsynene 2019 vurderet, at alle 4 behandlingssteder udfører sundhedsfaglig virksomhed på en patientsikker måde.
Styrelsen vurderer tilsynet ud fra følgende kategorier:
- Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
- Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
- Større problemer af betydning for patientsikkerheden
- Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden
Ud fra interview med ledere og medarbejdere, samt journalaudit hos 3-4 borgere, har Styrelsen konkluderet, at der på Seniorområdets behandlingssteder kun var fund af ”mindre problemer af betydningen for patientsikkerheden”.
Enhed for Kvalitet og Læring har sammenfattet Styrelsens fund. Der er efterfølgende eksempelvis arbejdet med følgende sundhedsfaglige henstillinger:
- At det fremgår af medicininstruksen, hvordan det sikres, at ikke dispenserbar medicin administreres og dokumenteres korrekt.
- At aftaler med behandlingsansvarlige læger fremgår af dokumentationen.
- At dispenseret PN medicin er ordineret i doser og mærket med patientens navn, personnummer, præparatets navn, styrke og dosis, samt dato for medicinens udløbsdato.
Enheden for Kvalitet og Læring vurderer at behandlingsstederne har arbejdet målbevidst med at følge op på tilsynene. Der har været iværksat samarbejdsmøder med deltagelse af relevante medarbejdere, hvor fund og henstillinger er blevet drøftet.
Socialt- og plejefagligt tilsyn:
Som supplement til kommunens eget social- og plejefaglige tilsyn, har Styrelsen for Patientsikkerhed side 2018, udført socialt- og plejefagligt tilsyn (stikprøver), som led i et 4 årigt satspuljeprojekt.
Styrelsen for Patientsikkerhed foretog i 2019 to social- og plejefaglige tilsyn på Seniorområdet i Kolding Kommune; Bertram Knudsens Have og Kongsbjerghjemmet plejehjem. Styrelsens vurdering for de to plejehjem var ”mindre problemer af betydning for den fornødne kvalitet”.
Eksempler på Styrelsens fund og henstillinger er:
- Bedre dokumentationen og systematik i omsorgssystemet.
- Mere systematik omkring samtalen og dokumentationen af ”den svære samtale” og ønsker til den sidste tid.
Enheden for Kvalitet og Læring har været i dialog med plejehjemmene og vurderet, at der er arbejdet målbevist med at følge op på tilsynets fund. Tiltag er planlagt og beskrevet i en handleplan, med henblik på at sikre den fornødne kvalitet.
Tilsynsrapporterne for de 6 behandlingssteder/plejehjem kan ses på Styrelse for Patientsikkerheds hjemmeside og på behandlingsstedernes/plejehjemmenes hjemmesider.
